Einfach erklärt: So funktioniert der Heil- und Kostenplan (HKP)

HKP – wie ist der Heil- und Kostenplan aufgebaut?

Der Heil- und Kostenplan ist grundsätzlich in zwei Teile gegliedert. Teil 1 enthält alle Angaben, die für die Krankenkasse relevant sind. Teil 2 ist für den Überblick des Patienten gedacht und wird nur ausgefüllt, wenn eine Behandlung ausgewählt wird, die nicht unter die Regelversorgung fällt.

Für alle denkbaren Befunde ist eine Regelversorgung gesetzlich festgelegt, die eine dem Befund angemessene Behandlung beschreibt.

Heil- und Kostenplan: Teil 1

Das Zahnschema

Der Abschnitt I im ersten Teil des Heil- und Kostenplans, Befund/Behandlungsplan, beinhaltet ein Zahnschema, in das der Zahnarzt den Befund (B), die Regelversorgung (R) sowie die geplante Versorgung (TP – Therapie-Planung) einträgt. Dabei verwendet der Zahnarzt spezielle Abkürzungen, um die Behandlung genau zu beschreiben. Diese sind im HKP erläutert.

Befund, Regelversorgung und Therapieplanung im Heil- und Kostenplan

Der Zahnarzt trägt in die Zeile B des Zahnschemas den Befund des Gebisses ein. Das bedeutet, dass er beispielsweise bei einem fehlenden Zahn an der entsprechenden Stelle ein “f” einsetzt.

In der Zeile R wird dann die Regelversorgung festgehalten. Im Falle eines fehlenden Zahnes entspricht dies dann einem “B” oder “BV” (im Frontzahnbereich), also einem Brückenglied. Wenn der Patient jedoch ein Zahnimplantat bevorzugt, wird in der Spalte TP ein “S” eingetragen, für “implantatgetragene Suprakonstruktion”.

Der Zahnarzt trägt die für den Befund wirksame Regelversorgung immer in den Plan ein, unabhängig davon welcher Zahnersatz tatsächlich verwendet wird. Nur wenn andere oder zusätzliche Leistungen geplant sind, die über die Regelversorgung hinausgehen, wird die Zeile TP des Heil- und Kostenplans ausgefüllt.

Bemessung für Festzuschüsse für den Heil- und Kostenplan

Im Abschnitt II des ersten Teils des HKPs, Befunde für Festzuschüsse, wird die Basis für die spätere Bemessung des Festzuschusses der gesetzlichen Krankenkasse geschaffen.
Hier trägt der Zahnarzt im Heil- und Kostenplan sämtliche Befundnummern ein, die aufgrund der Richtlinien wichtig für die voraussichtliche Behandlung sind.

Erwartete Behandlungskosten

Der dritte Abschnitt im ersten Teil des Heil- und Kostenplans, Kostenplanung, bietet Ihnen einen Überblick über die zu erwartenden Kosten.

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Die Behandlungskosten setzen sich aus dem Honorar des Zahnarztes sowie den Materialkosten und den Kosten des Labors zusammen.

Um die Kosten für den Zahnersatz zu berechnen, muss der Zahnarzt diese somit so gut wie möglich schätzen. Je nach Art der Behandlung berechnen Zahnärzte ihr Honorar nach verschiedenen Gebührenverzeichnissen. Kassenleistungen werden nach dem “Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen” (BEMA) abgerechnet, während für private Leistungen die “Gebührenordnung für Zahnärzte” (GOZ) relevant ist. Falls private Leistungen geplant sind, erhalten Sie als Patient auch den Heil- und Kostenplan Teil 2, der eine ausführliche Kostenaufstellung enthält.

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Besteht ein Bonusanspruch?

Der Abschnitt IV im ersten Teil des Heil- und Kostenplans ist für die Krankenkasse reserviert. Sie trägt dort den Festzuschussbetrag ein und vermerkt, ob ein Bonusanspruch besteht und wie hoch er ist.

Regelmäßige Besuche beim Zahnarzt und das lückenlose Pflegen des Bonusheftes über fünf Jahre, führen zu einem 20 Prozent höheren Zuschuss. Bei zehn Jahren ist der Festzuschuss um 30 Prozent höher. Für Patienten, die unter die Härtefallregelung für Zahnersatz fallen, ist der Zuschuss nochmals höher und der Patient muss kaum oder gar keine Zuzahlung leisten (bei der Regelversorgung).

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Welche Kosten sind tatsächlich angefallen?

Der Abschnitt V vom ersten Teil des Heil- und Kostenplans, Rechnungsbeträge, ist wieder für den Zahnarzt vorgesehen. Er trägt hier nach erfolgter Behandlung alle real angefallenen Kosten, den Zuschuss der gesetzlichen Krankenkasse und den Versichertenanteil in den Heil- und Kostenplan ein.

Heil- und Kostenplan: Teil 2

Die Privatleistung

Teil 2 im Heil- und Kostenplan wird nur dann ausgefüllt, wenn Sie eine Behandlung wünschen, die von der Regelversorgung abweicht: Sei es ein gleichartiger oder ein andersartiger Zahnersatz.

Ein gleichartiger Zahnersatz bezeichnet bloß eine Abänderung der Regelversorgung. Wählt der Patient eine Vollverblendung statt nur einer Teilverblendung, wie in der Regelversorgung vorgesehen, entspricht dies einer gleichartigen Versorgung. Ein andersartiger Zahnersatz entspricht, wie der Name schon sagt, einer komplett anderen Leistung, also beispielsweise einem Zahnimplantat statt einer Brücke zur Ersetzung eines Zahnes.

In jedem Fall wird der zweite Teil des Heil- und Kostenplans ausgefüllt wenn die geplanten Leistungen nach der zahnärztlichen privaten Gebührenordnung (GOZ) abgerechnet werden.

Wieviel mehr zahle ich im Vergleich zur Regelversorgung?

Der obere Abschnitt des zweiten Teils im HKP bietet eine exakte Kostenaufstellung der voraussichtlichen Versorgung. Außerdem gibt es dort im Heil- und Kostenplan genaue Informationen über die geplanten Gesamtkosten, die Zuschüsse der gesetzlichen Krankenkasse und Ihren Eigenanteil. Zudem trägt der Zahnarzt im unteren Teil die Kosten ein, die bei der Wahl der Regelversorgung anfallen.

Somit kann der Patient anhand des Heil-und Kostenplans vergleichen, wieviel er bei einer Versorgung zuzahlen muss, die nicht als Regelversorgung gilt.

Der Zahnarzt bietet dem Patienten durch den Kostenvoranschlag einen Vergleich seiner unterschiedlichen Optionen für Zahnersatz mit den Kosten, die für den jeweiligen Ersatz anfallen.

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Heil- und Kostenplan (HKP): Wie reiche ich den Kostenvoranschlag bei der Krankenkasse ein?

Nachdem Ihr Zahnarzt den Heil- und Kostenplan ausgefüllt hat, lässt er diesen Ihrer Krankenkasse zukommen. Sie müssen den Heil- und Kostenplan also nicht selbst einreichen, sondern Ihr Zahnarzt kümmert sich um die Übermittlung.

In manchen Fällen bekommen Sie den HKP auch von Ihrem Zahnarzt ausgehändigt mit der Bitte, diesen persönlich bei der Krankenkasse vorzulegen. Dies kann sinnvoll sein, um eine kürzere Bearbeitungszeit zu erreichen. Nach der Bewilligung der Festzuschüsse wird der Heil- und Kostenplan zurück an den Patienten gesendet damit dieser eine Vorprüfung der Kosten, die auf ihn zukommen werden, vornehmen kann.

Wie lange gilt die Zusage der gesetzlichen Krankenkasse für den Heil- und Kostenplan?

Die Zusage der gesetzlichen Krankenkasse im HKP gilt ein halbes Jahr, sodass in diesem Zeitraum der Zahnersatz eingesetzt werden muss. Erfolgt die Behandlung nicht in dieser Zeit, muss eine neue Beantragung zur Kostenübernahme durch die Krankenkasse stattfinden.

Ist der Kostenvoranschlag des HKP bindend?

Wenn der HKP erstellt wird, können die Behandlungskosten nur geschätzt werden. Tatsächlich können sie höher oder niedriger ausfallen, denn die tatsächlichen Kosten richten sich nach den einzelnen Arbeiten des Zahnarztes.

Der Heil- und Kostenplan, also der Kostenvoranschlag, ist nicht verbindlich und es besteht keine Preisgarantie. Die Behandlungskosten dürfen bis zu 20 Prozent höher ausfallen als im HKP angesetzt.

Kommt es während der Therapieplanung jedoch zu größeren Änderungen, müssen Sie von Ihrem Zahnarzt informiert werden und erneut die Genehmigung der Krankenkasse abwarten. Der Heil-und Kostenplan ist also nur insofern absolut bindend für den Zahnarzt, als dass er die bewilligte Leistung erbringen muss und nicht, welche Kosten dabei genau entstehen.

Sie können den Heil- und Kostenplan ändern lassen

Wenn der Heil- und Kostenplan bei Ihrer Krankenkasse eingereicht wurde, besteht trotzdem noch die Möglichkeit, Änderungen vornehmen zu lassen. Hierfür nimmt Ihr Zahnarzt Kontakt mit der entsprechenden Krankenkasse auf. Dies ist jedoch nur möglich, wenn der Heil- und Kostenplan noch nicht genehmigt wurde.

Es existieren jedoch folgende Ausnahmefälle, in denen ein neuer HKP zu erstellen ist:

• Befundänderung am Gebiss: Wenn sich innerhalb der sechs Monate der Zustand des Gebisses so verschlechtert, dass sich die Behandlung deutlich verkompliziert, ist ein neuer Heil- und Kostenplan zu erstellen. Dementsprechend können die Kosten höher ausfallen, was von der Krankenkasse im Voraus genehmigt werden muss.
• Zweite Zahnarztmeinung: Sie erhalten den genehmigten Heil- und Kostenplan und bemerken, dass die Kosten der Behandlung zu hoch sind und Sie sich diese möglicherweise gar nicht leisten können. Dann haben Sie die Möglichkeit, eine zweite Zahnarztmeinung, beispielsweise bei dentolo, einzuholen. Dabei erfahren Sie, ob die anstehende Behandlung nicht doch mit geringeren Kosten durchgeführt werden kann.

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