Festzuschuss für Zahnersatz: Wie viel zahlt die Krankenkasse?

Was ist der Festzuschuss?

Der Festzuschuss (offiziell „befundorientierter Festzuschuss“) ist ein Zuschuss, der von den gesetzlichen Krankenkassen für Ihre Zahnbehandlung gezahlt wird. Die Höhe des Festzuschusses, der von den Krankenkassen übernommen wird, beträgt normalerweise 50 % der Kosten der vorgesehenen Regelversorgung.

Festzuschuss für Zahnersatz: Das müssen Sie wissen

• Der Befund ist vereinfacht gesagt der Zustand Ihrer Zähne, den Ihr Zahnarzt feststellt.
• Die Regelversorgung ist die angemessene Behandlung nach Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss (Gremium aus Ärzten, Zahnärzten, Krankenkassen und -häusern). In dieser Tabelle sind etwa 50 Zahnbefunde auflistet. Die Regelversorgung muss laut Sozialgesetzbuch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.
• Der Festzuschuss wird von den gesetzlichen Krankenkassen für Ihre Zahnbehandlung gezahlt. Der Festzuschuss deckt ca. 50 % der Kosten der Regelversorgung ab.
• Den Eigenanteil müssen Sie selbst zahlen. Er ist die Differenz zwischen den Kosten Ihrer Zahnbehandlung und dem Festzuschuss der Kasse.

➡ Behandlungskosten MINUS Festzuschuss = Eigenanteil

Beispiel für die Höhe des Festzuschusses bei Zahnersatz:

• Als Zahnbefund stellt der Zahnarzt einen erhaltungswürdigen Backenzahn mit großen Substanzdefekten fest.
• Die Regelversorgung ist eine Krone aus Nichtedelmetall ohne Keramikverblendung. Kosten: circa 300 Euro.
• Der Festzuschuss der Kasse liegt bei 50 %, in diesem Beispiel sind es etwa 150 Euro.
• Ihr Eigenanteil liegt bei etwa 150 Euro.

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Wie hoch ist der Festzuschuss bei Alternativen zur Regelversorgung?

Sie können sich statt der Regelversorgung auch für eine andere Versorgung entscheiden. Allerdings übernimmt die Krankenkasse auch dann meistens nur den Festzuschuss für die Regelversorgung.

Wie hoch ist der Festzuschuss für Zahnersatz bei gleichartiger Versorgung?

Hierbei handelt es sich um die Regelversorgung mit zusätzlichen Leistungen. Das können zum Beispiel Keramikkronen sein, die von der Kasse nicht übernommen werden. Obwohl Sie sich für eine teurere Behandlung entschieden haben, erhalten Sie als Patient den Zuschuss für unverblendete Kronen.

Wie hoch ist der Festzuschuss für Zahnersatz bei andersartiger Versorgung?

Die andersartige Versorgung weicht komplett von der Regelversorgung ab. Das ist etwa der Fall, wenn anstatt einer herausnehmbaren Prothese mehrere Implantate eingesetzt werden. Der Versicherte erhält den Zuschuss für die Prothese und muss — wie bei der gleichartigen Versorgung – die weiteren Kosten für die Implantate selbst zahlen.

Der Heil- und Kostenplan

Vor der Herstellung des Zahnersatzes muss der Zahnarzt Ihnen einen kostenfreien Heil- und Kostenplan (HKP) erstellen. In diesem wird der Zahnbefund des Patienten mit einem Zahnschema dargestellt. Zu jedem einzelnen Zahn gibt es eine Zeile mit „Befund“, „Regelversorgung“ und „Therapieplanung“.

Im Heil- und Kostenplan werden der aktuelle Befund des Gebisses und die vorgesehene Regelversorgung eingetragen. Falls der Patient eine andere Versorgung wünscht, wird diese unter „Therapieplanung“ vermerkt. Der Zahnarzt trägt außerdem die geschätzten Material- und Laborkosten ein. Bei aufwändigen Arbeiten wird ein Kostenvoranschlag vom zahntechnischen Labor angefordert.

Der Heil- und Kostenplan soll die Therapieplanung darstellen und die detaillierten Kosten für den Patienten aufschlüsseln. Mit der Unterschrift erklärt der Patient, dass er über die möglichen Versorgungsalternativen aufgeklärt wurde, die Kosten kennt und mit der Behandlung einverstanden ist.

Mithilfe des Heil- und Kostenplans kann nun geklärt werden, inwieweit die gesetzliche Krankenkasse, Zahnzusatzversicherungen, Beihilfen oder das Sozialamt die entstehenden Kosten für den Zahnersatz bezahlen.

Folgende Vorteile bietet Ihnen dentolo:

• Ohne Wartezeit rückwirkend abgesichert (bis zu 6 Monate): Auch bei angeratenen oder laufenden Behandlungen und fehlenden Zähnen
• Bis zu 1.500 Euro AKUT-Soforthilfe (50% im ersten Jahr)
• Bis zu 100% Erstattung für 2 professionelle Zahnreinigungen pro Jahr inklusive
• Bis zu 100% Erstattung u.a. für Füllungen, Zahnersatz (u.a. Implantate, Kronen, Brücken)
• Zusatzleistungen inklusive u.a. Vollnarkose, 100% Unfall-Zahnschutz für Kinder bis 18 Jahre
• Monatliche Kündigung bei Nichtinanspruchnahme (gilt nicht für AKUT)
• Keine Wartezeit – Leistung ab Tag 1
• Freie Zahnarztwahl – Bei dentolo Zahnärzt:innen erhalten Sie je nach Tarif höhere Erstattungsleistungen als bei Zahnärzt:innen außerhalb des Netzwerks

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Wie viel Festzuschuss wird von der Krankenkasse gezahlt?

Grundsätzlich erhalten Sie als gesetzlich Versicherter einen Zuschuss von 50 % von Ihrer Krankenkasse. Doch es gibt bestimmte Ausnahmen:

Festzuschuss für den Zahnersatz mit dem Bonusheft erhöhen

Wenn Sie an regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen teilnehmen und sich dies durch einen Stempel in Ihrem Bonusheft bestätigen lassen, erhalten Sie einen höheren Festzuschuss. Wichtig ist hierbei, dass lückenlos jedes Jahr ein Stempel eingetragen wird.

Nach 5 Jahren erhalten Sie einen Bonus von 20 Prozent auf den Zuschuss für Zahnersatz → Ihre Festzuschuss steigt von 50 auf 60 Prozent der Regelversorgung. Nach 10 Jahren erhalten Sie sogar einen Bonus von 30 Prozent.

Fleißig stempeln lohnt sich: Bei Behandlungskosten von 1.000 Euro mit 500 Euro Eigenanteil erhalten Sie nach 10 Jahren 30 % Bonus und sparen so 150 Euro.

So wirkt sich die Härtefallregelung auf die Höhe des Festzuschusses aus

Die gesetzliche Krankenversicherung befreit Versicherte von ihrem Eigenanteil, wenn dieser eine unzumutbare Belastung darstellt. Der Härtefall tritt in Kraft, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen 1.218 Euro nicht übersteigen, oder wenn der Patient bestimmte Sozialleistungen erhält.

In diesem Fall wird der Festzuschuss verdoppelt, wodurch die Behandlungskosten der Regelversorgung vollständig übernommen werden. Der notwendige Zahnersatz kann also trotz des geringen Einkommens angefertigt werden.

Die Einkommensgrenze ist nicht starr geregelt. Das heißt, dass Sie auch einen Zuschuss erhalten können, wenn Sie ein etwas höheres Bruttoeinkommen haben. Die Prüfung dieser sogenannten „individuellen Härtefallregelung“ kann mit dem Heil- und Kostenplan bei der Krankenkasse beantragt werden.

Wie wird der Festzuschuss für Zahnersatz berechnet?

Die Leistung der Kassen variiert nach Befund und vorgesehener Regelversorgung. Je aufwändiger der gewünschte Zahnersatz ist, desto größer ist der Eigenanteil, der übrig bleibt.

Wird zum Beispiel statt einer Brücke für 700 Euro ein Implantat für 2.300 Euro gesetzt, erhalten Sie trotzdem nur den Zuschuss für die Brücke (in diesem Fall 350 Euro). Ihr Eigenanteil beträgt dann 1.950 Euro (über 80 Prozent der Kosten!).

In der folgenden Tabelle sehen Sie anhand von Beispielen, welche Summe Ihnen bei welchem Gebissbefund von der Krankenkasse erstattet wird.

Fazit

Je aufwändiger die Behandlung und die gewünschte Versorgung, desto größer ist der Anteil, den Sie selbst tragen müssen. Lassen Sie sich von Ihrem Zahnarzt über die Regelversorgung aufklären und wägen Sie ab, welche Vorteile eine alternative und damit teurere Versorgung hätte. Auch ein Preisvergleich verschiedener Zahnärzte kann sich lohnen. Durch das Bonusheft können Sie die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbessern.

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